Zahnersatz – Was zahlt die Krankenkasse?

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Versicherte werden mit medizinisch notwendigen Zahnersatz versorgt. Der Zahnersatz schließt dabei zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen ein. Durch eine regelmäßige Vorsorge können Versicherte Ihren Anteil an den Zahnersatz -Kosten senken.

Zahnersatz für gesetzlich Versicherte

Gesetzlich Versicherte erhalten für Zahnersatz von ihrer Krankenkasse einen auf den jeweiligen Befund bezogenen Festzuschuss. Dabei handelt es sich nicht um einen prozentualen Kostenübernahme, sondern um einen unabhängig von den tatsächlich entstandenen Kosten festgelegten Betrag. Die Festzuschüsse decken nur einen Teilbetrag der Zahnersatzkosten.

Zahnersatz in der GKV umfasst die Versorgung mit:

• festsitzendem Zahnersatz (Kronen und Brücken)
• herausnehmbaren Zahnersatz (Teil- und Vollprothesen)
• Kombinationszahnersatz (Kombination von festsitzendem und herausnehmbaren Zahnersatz mittels Verbindungselementen)
• Suprakonstruktionen ( Zahnersatz auf „künstlichen Wurzeln“, den so genannten Implantate)

Die Versorgung hängt im Einzelfall davon ab, wie viele und welche Zähne fehlen bzw. behandlungsbedürftig und -würdig sind. Darüber hinaus ist maßgebend, in welchem Zustand sich das Gebiss insgesamt befindet.

Heil- und Kostenplan

Vor Beginn einer Versorgung mit Zahnersatz hat der Zahnarzt einen gebührenfreien Heil- und Kostenplan aufzustellen, der der Krankenkasse vorzulegen ist. Diese ermittelt die dem Befund entsprechenden Regelversorgungen – dies können z.B. bei Befund eines zerstörten, aber erhaltungswürdiges Zahnes im Frontzahnbereich die Einzelkrone und eine entsprechende Verblendung sein – und die dazugehörigen Festzuschüsse.

Festzuschuss und Realkosten 

Die Festzuschüsse der GKV richten sich nach den jeweiligen Befunden und den dafür vorgesehenen Sätzen der so genannten Regelversorgung. Dieser Begriff umfasst die medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Der Festzuschuss deckt im Regelfall ca. 50 Prozent der Kosten für den Zahnersatz ab. Wählt der Versicherte eine anderweitige Versorgung, zum Beispiel einen hochwertigen Zahnersatz, müssen die anfallenden Mehrkosten, die über den Festzuschuss der Regelversorgung hinausgehen, selbst bezahlen.

Bonusheft zahlt sich aus

Versicherte, die ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben und zur jährlichen Vorsorgeuntersuchung ihren Zahnarzt aufgesucht haben, können ihren Festzuschuss um 20 bzw. 30 Prozent erhöhen.

Erhöhung um 20 Prozent

Der Festzuschuss erhöht sich dabei um 20 %, wenn der Versicherte für eine regelmäßige Zahnpflege gesorgt hat und sich in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn wenigstens einmal jährlich zahnärztlich hat untersuchen lassen. Für Versicherte, die mindestens 6 Jahre alt sind aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die speziell für sie vorgesehene Untersuchung sogar in jedem Kalenderhalbjahr nötig, um diesen Bonus von 20 % zu erhalten.

Erhöhung um 30 Prozent

Der Bonus erhöht sich auf 30 %, wenn die genannten Untersuchungen in den letzten 10 Kalenderjahren ohne Unterbrechung in Anspruch genommen wurden und außerdem eine regelmäßige Pflege der Zähne bescheinigt wird.

Härtefallregelung Zahnersatz

Darüber hinaus erhalten Versicherte, die mit dem Eigenanteil wegen ihres geringen Einkommens unzumutbar belastet wären, den doppelten Festzuschuss. Damit sind die Kosten für Zahnersatz innerhalb der regelversorgung zu 100 Prozent erstattet. Auch bei zeitweisem Überschreiten dieser Einkommensgrenzen ist ein erhöhter Festzuschuss im Rahmen der so genannten „Gleitenden Härtefall-Regelung“ möglich.

Zahnzusatzversicherung deckt Lücken